医院病案管理制度及流程(收集3篇)

时间：2024-08-08 来源：

医院病案管理制度及流程范文篇1

关键词：医院病案质量管理；问题；改进措施

病案不仅是诊疗活动中患者身体情况及诊治过程的原始记录，医护人员开展各项诊治工作的重要依据，同时也是医院管理、临床教学、伤残鉴定的关键资料，具有不容忽视的法律作用。而病案质量不仅是医院医疗质量水平的直接体现，更是医师工作责任心与业务能力的重要衡量指标。因此，上级卫生行政部门因而高度重视医院的病案质量管理工作，并定期进行相应的检查与评比。当前，对医院病案质量管理中的问题展开全面分析，并采取行之有效的改进措施已成为医院管理人员面临的一项重要课题。

1医院现行病案质量管理中存在的问题

1.1病历的书写质量有待提高在医院中，一些医生由于不够重视病历的书写，导致病历中存在非常多的记录错误，极大程度上降低了病案的参考及学术价值。经调查发现，由于每天需要看多个患者，时间紧张，大部分医生为了减少病历的书写时间，通常是书写潦草，敷衍了事。例如，由于未能按规定正确填写病案首页的联系方式与具体地址，因而给患者出院后的随访造成了诸多不便；输血知情、手术知情等各种知情同意书未能规范签署；以及直复制粘贴病程记录等问题。

1.2病案的内容缺乏完整性，且未能及时回收。医院病案室能否按时完成工作的决定性因素便是病案是否及时回收。在实际病案质量管理中，通常存在病案内容缺乏完整性、回收不及时的问题。例如，在医院管理条例中，有一条规定便是死亡病例的回收时间为7d，而一般的患者出院病历则为3d。但是实际上，有些医生在患者出院超过1w后，都未能书写完病历，并且病历的资料通常是不完整的，从而给病案室的工作人员造成了不小的麻烦。

1.3病案各流程环节较为松懈，难以充分保证质量。回收完病案后，接下来的工作便是整理、编码以及录入等。但是，医院病案室当前的工作人员大多为非专业人员，他们除了年龄偏大且新技术学习能力偏低外，具有比较高的年资，因而不具备团队合作精神。此外，医院在设置病历回收、整理、质控、编码、录入等工作岗位时，岗位上的人员通常是固定的。而这种流水作业一旦出现前一环节的人员出现工作拖延的情况，那么就会对后面环节的工作产生影响。当出现此种情况时，不但会使得难以顺利完成工作，对病案的质量造成不利影响，而且也会使病案室内部人员存在矛盾[1]。

1.4病案借阅方面的问题在借阅病案治疗时，借阅手续一旦出现漏洞，就极有可能导致无法在借阅期限内归还的问题；而如果将借阅人记录错误或未记录，那么就无法查找一些病案，甚至还会出现不合理外流的情况。此外，有的医生将病案借出后，还会对住院志进行修改，进而导致病案失真现象的出现。

1.5病案管理专业人才较为缺乏一些担负病案管理任务的工作人员并不是专业的病案人员，在统筹安排、组织病案工作流程时，缺乏一定的宏观性与系统性，进而大大降低了医院病案室的工作效率。此外，医院各个岗位的工作人员相对来说比较固定，因此不够熟悉自身岗位以外的工作；而由于未经过整体、系统的岗位培训，医院在职病案管理人员的整体素质偏低[2]。

2医院现行病案质量管理的改进措施

2.1加大医护人员对病历的重视力度及书写规范程度①将当前病历书写不够规范化以及病案未能及时收回的情况向领导详细说明，加强医院领导人员对病历工作的重视力度，从而为病案工作要求的落实提供充分保障；②号召临床医护人员对卫生部门新颁发的有关病历书写的基本规范进行认真学习，进一步强调病历的质量要求。医生应对病历记录进行仔细观察与处理，在促进自身临床思维能力、问题分析能力的基础上，使记录的内容更富有价值；③病案室、医务科以及质安部等部门应不定期抽查病历的书写质量，一旦发现任何问题，及时反馈给临床科室，使医生清楚认识到自己的错误，并督促他们进行及时改正，从而促进临床病历书写质量的提高；④医院病案质量管理部门还应制定一定的奖罚制度，并严格落实，对于那些病历欠缺或多次书写不符合规范的医生及科室，需给予相应的惩罚与再教育，促进其工作责任感及法律意识的增强。

2.2将病案回收制定及电子病历系统进行完善①病案室质控人员应当与临床科室中，具备扎实专业技能，且责任心强的资深专家一起展开座谈会，多多倾听大家有益的意见及建议。尤其需要与科主任经常联系，通过获取科主任的支持与帮助，可充分促进出院病历回收率的提高。此外，对于刚入职的新医生，还应对其展开有关病历书写的教育与培训，使其对病历的书写质量及其及时回收的意义有一个深刻的理解；②向软件公司提出在软件中固化病历书写的时间限制固定，例如患者入院后的24h内必须将住院志完成等，在完善电子病历系统的基础上，确保临床医生在规定的时间内将各种病历书写完成，杜绝长时间未书写病历的情况，进而充分促进出院病历回收率的提高。

2.3促进病案各流程环节工作效率的全面提高①制定出病案整理至录入的严格制度。例如，以医院每个月的病案数量为依据，将下个月大致的病案数量推算出来，然后对每人每天应当完成的工作量进行确定。这样一来，并可确保每个人均能对自己的工作与休息时间进行合理安排，按时、顺利完成病案室的工作任务；②将现行落后的工作流程进行改变。安排每个病案工作人员对部分科室病历的回收至录入环节进行去全权负责，部分的岗位则可实行轮岗证，并提前制定好科学完善的应急措施，进而防止各个环节的工作人员因而摩擦而对工作效率造成影响。

2.4加强对病案保管的重视①促进医院文档的数字化。当前，医院发展迅猛，病案增加速度也不断加快，但医院的病案库房却无法随之扩大。为将这一矛盾进行有效解决，医院就需要将当前的纸质病案转换为电子形式的数字化文档；②加快完善病案借阅制度的建立。医院的病案管理人员应对病案的借阅手续、归还的时间等进行严格规定，切不可出现不签名或是代签的情况。同时严禁医生对借出病案的内容进行随意修改[4]。

2.5对病案工作人员的继续教育予以高度重视当前，病案室的多数工作人员并不是本专业的技术人员，因而缺乏强有力的专业知识，也不够了解病案室的工作。因此，为促进病案室工作人员的专业技能水平以及病案室的工作效率，就需要对其继续教育予以高度重视。

3结语

综上所述，在以质量服务为主的发展要求下，医院质量管理的一项重要成果便是完整且准确的高质量病案。基于此，病案管理人员就应当加强自身学习，对医院现行的病案质量管理存在的问题展开深入分析，加大现代技术的应用力度，从而促进病案管理质量提高，实现病案价值的最大限度发挥。

参考文献：

医院病案管理制度及流程范文篇2

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5―2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高双方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

医院病案管理制度及流程范文篇3

关键词病案信息化质控风险

病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。

系统的总体设计及流程以图1为代表。

图1病案信息化系统职能流程框图

开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。

1病案电子化转型中存在的质量问题

1.1电子病历与纸质病历并存

现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。

1.2对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段

医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。

1.3疾病分类编码质量低问题仍难以解决

卫生部疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。

临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对ICD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员ICD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。

1.4质量监控体系与已有的管理体系冲突

纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。

2病案电子化过程中风险点

2.1病案真实性维护

临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。

2.2医疗信息安全及患者隐私管理

信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。

2.3与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接

我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。

2.4双轨运行易产生漏洞带来法律风险

电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。

2.5过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患

虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。

3发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平

除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。

国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。

表1四级质控职能

监控级别质控环节负责人员职责

一级监控运行质控病房主管医师严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字

二级监控环节质控科室质控医师出科前病案的质量审查

三级监控终末质控病案科

专职质控人员进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查

四级监控终末质控业务院长、

医务科定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量

增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。

病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。

参考文献